İnfantil Spazm (West Sendromu)

İnfantil Spazm (West Sendromu)

İNFANTİL SPAZM (WEST SENDROMU)

 Erken çocukluk çağının en iyi tanınan  oldukça yıkıcı epileptik ensefalopatisidir. Karakteristik olarak üç  komponentii vardır; fleksör, ekstansör veya miks tip spazmlar, hipsarritmik EEG bulgusu ve psikososyal motor gecikme-duraksama.  3 ay ile 36 ay arasında görülmekle birlikte hastaların %90’nında nöbetler ilk bir yıl içinde (en çok 5 aylık iken) ortaya çıkmaktadır. Cinsiyet ayrımı yoktur, görülme sıklığı 3-5/10000 olarak bildirilmektedir. Çocukluk çağı epileptik sendromların%2 oluşturmaktadır.

ETİYOLOJİ

Etiyolojik faktör tedaviye yanıt ve prognoz açısından çok önemlidir. En sık neden perinatal hipoksi olarak kabul edilmektedir .

Hastaların büyük çoğunda yenidoğan döneminde de nöbetler ve motor sosyal gerilik vardır

Tuberoskleroz özellikle dikkat edilmesi gereken bir tanıdır. Hastaların ilk dönemde deri bulguları belirgin olmayabileceği bilinmelidir.

İdiopatik gruptaki hastalarda özellikle B6 eksikliği düşünülmelidir. B6 eksikliği semptomatik gruptaki hastalarda da şaşırtıcı olarak ortaya çıkabilmektedir.

Nonketotik hiperglisemi; doğumdan itibaren hiperirirtabilite, hipotoni, motor sosyal gerilik mevcuttur. Erken dönemde spazmlar başlar; tedaviye dirençlidir, tanı beyin omurilik sıvısı ve eş zamanlı plazma aminoasit düzeylerinde glisin düzyinin 0.06 dan fazla olması ile konulur. EEG de burst suppresyon görünümü tipiktir. Tüm tedavi uygulamalarına rağmen prognoz oldukça ağır olmaktadır.

Glukoz transport defekti; nadir gözüken ancak erken tanı ile tedavi imkanı olan bir hastalıktır. Beyin omurilik sıvısına glukoz taşınmasında rol oynayan reseptörlerin patolojisine bağlı bir durumdur. Hastaların beyin omurilik sıvısında glukoz düzeyi düşük eş zamanlı laktat normal sınırlarda bulunması ile tanı konulabilir. Tedavide ketojenik diyet önerilir. Erken dönemde nöbet, psikososyal gerilik, paraksismal distoni ve progresif mikrosefali ile karakterizedir.

Genetik bozukluklar (Angelman sendromu, kromozom bozuklukları)

İntrauterin veya postnatal infeksiyonlar sonrası merkezi sinir sistemindeki hasarlara bağlı ortaya çıkabilir. Gelişimsel serebral anomaliler, toksik nörometabolik hastalıklar belli başlı etiyolojik etmenlerdir.

PATOFİZYOLOJİ

Hastalığın patofizyolojisi bir bütün olarak açıklayacak bir teori olmasa da çok sayıda kabul gören hipotez mevcuttur. Etkenden bağımsız hastaların tümünde tipik spazmların görülmesi, iktal eeg bulgusunun tipik olması kortikal zonun etkilendiği durumlarda bile ortaya çıkması; spazmların kortikal değil subkortikal kaynaklı olduğu savunulmaktadır. Bunun yanında kortikal hasarlarda benzer bulguların ortaya çıkmasının beynin henüz periferik myelinizasyonu tamamlmasına bağrı komşu korteks yapıların refraktör dönemde olmaları paroksismal aktivitenin tanjensiyel olarak beyin sapına oradan da tüm beyine yayıldığı varsayılmaktadır.

 

KLİNİK ÖZELLİKLERİ VE PROGNOZ

Erken sütçocukluğu döneminde klini bulguları ortaya çıkar.  Semtomatik veya idiopatik olarak sınıflandırma tedavi ve prognoz açısından önemlidir. Semptomik grupta nöbet öncesinde de bebekte nörolojik bulgular, motor-sosyal gerilik mevcuttur, etiyolojiye bağlı olmakla beraber tedaviye dirençli olup prognoz genellikle olumsuzdur. İdiopatik grupta nöbet ortaya çıkıncaya kadar bebek normal gelişmiştir, etiyolojik tetkiklerde çoğunlukla bir neden bulunamaz, tedaviye daha iyi yanıt verirler ve uzun dönem prognozları daha iyidir. West sendromunun 3 karaktersistik yönü vardır.

  1. Spazm; aniden, kısa süreli (02-2s), bilateral aksiyel ve/veya appendikülar kaslarda kısa bir fleksiyon, ekstansiyon veya karışık olarak hem fleksiyon hem ekstansiyon şeklinde kasılmalar olur. Myoklonik atımlardan yavaş, tonik nöbetlerden hızlıdır. Tüm kas gruplarını tutabileceği gibi, sadece boyun, omuz veya karın kaslarında ortaya çıkabilir. Bu kısa faz sonrası gevşeme ve  10-30sn sonra atağın tekrarlaması görülür 1-200 kez tekrarlaya bilir. Gülme, yüzünü ekşitme, göz hareketleri  ve otonomik değişikler  (göz yaşarma vb) spazma eşlik edebilmektedir. Solunum duraksaması veya değişiklikleri sıklıkla görülür iken, kalp hızında pek bir değişiklik olmaz. Kasılmalara göz hareketleri de eşlik edebilir. Spazmlar çoğunlukla kümeler halinde gün içinde tekrarlar, günler içinde atak sayısı ve sıklığı gittikçe artar. Nadir olarak başlangıçta göz yaşarması sadece göz hareketleri ve belirgin kasılma olmadan (subtil) ataklarda görülebilir. Özellikle uykudan uyandığında, beslenme sırasında veya uyarı ile tetiklenir.  Genellikle kasılmalar simetrik olmasına rağmen asimetrik bulgular özellikler patoloji yönünden önemlidir . Ataklar ağlama veya gülme ile sonlanır. Kasılmalar sonrasında çoğunlukla hastalarda tükenmişlik ortaya çıkarak uykuya geçerler.
  2. Hipsaritmi (EEG) bulgusu; genellikle kasılmalar ile tipik EEG bulguları ortaya çıkması beklenmesine rağmen hastaların %15 de tanı döneminde EEG’de tipik bulgular görülmeyebilir. Bu hastalarda 3 hafta sonra EEG’nin tekrarı önerilir. Bulgular özellikle nonREM  döneminde belirginleşirken uyanık ve REM döneminde saptanamaya bilir. İlk tanı döneminde EEG’nin tüm gece boyunca çekilmesi, uyku , uyanıklılık ve iktal bulguların değerlendirilmesi önerilir, bu mümkün değilse en az 3 saatlik uyku kaydı yapılmalıdır. Hipsaritmi; çok yüksek amplitüdlü, yavaş dalgalar ile amplitüdü, morfolojisi, süresi ve yeri değişkenlik gösteren keskin dalga ve dikenlerin kaotik karışımı olarak tanımlanmaktadır.  Jeneralize düzensiz yüksek amplitüdlü yavaş dalgalar ve bunlara karışan diken, keskin dalgalar görülür, EEG koatik bir görünümde dir, uykuda suppresyön  ve burst periyotları görülebilir. İktal dönemde özellikle santral hızlı ritimler dikkat çekicidir. Etiyolojik olarak EEG yol gösterebilir; nonketotik hipergli,sinemi, glukoz transport defektinde tipilk bulgular ortaya çıkar. Tedaviye yanıttın kliniğin yanında eeg bulguları ile de takibi önemlidir.
  3.  Psikososyal motor gerilik; semptomatik grupta bebekte daha önce de gerilik olmasına rağmen nöbetlerin başlaması ile gerileme, duraksama belirginleşir. Hastaların çoğu sosyal gülümsemelerini kaybeder. Hasta tedaviye yanıt vermesi ile klinikte düzelme tekrar başlar.

 

TANISAL TESTLER VE LABORATUVAR ÖZELLİKLERİ

Öykü ve fizik muayne bulgularına göre tetkiklerin planlanması önemlidir. Tam bir nörogelişim değerlendirmesi, oftalmolojik ve ultraviole deri incelemesi semtomatik olgularda altta yatan hastalıkları ortaya çıkartmakta faydalı olabilir (Tuberoskleroz, Aicardia sendromu) .Dismorfik bulguların özelliklerine göre genetik testler planlanmalıdır.

Tanı amaçlı Kranial MRG tüm olgularda istenilmelidir, özellikle serebral yapısal bozukluklar, perinatal infeksiyonlar ve bazı metabolik hastalıklara ait spesifik bulgular verebilir. öncesi hasta eğer ACTH almış ise serebral atrofi, vigabatribin tedavisi altında ise Bazal ganglion ve beyin sapında hiperintensite bulgularının ortaya çıkabileceği  ve bu bulguların tanı açısından karışıklıklara yol açabileceği bilindiğinden mümkün olduğunca görüntülemenin bu tedavilerden önce yapılması önerilir. Ancak tedaviye başlama süresinin prognoz üzerine direk etkisi olduğu bilinerek bu durum  bir gecikmeye yol açmamalıdır. Pozitron emisyon tomografisi (PET) fokal kortikal anomalileri göstermede faydalıdır. Metabolik hastalıklar yönünden amonyak, Laktat, doğumsal metabolik hastalık tarama testi, aminoasit profilleri, idrar organik asit analizi yapılmalıdır. Gerekli durumlarda beyin omurilik sıvısında aminoasit, şeker, protein ve nörometaboliklerin değerlendirilmesi gerekir Eş zamanlı plazma örneklerinin alınması tanı açısından önemlidir.

İktal EEG:Karakteristik ve en sık görülen patern,yüksek amplitüdlü yavaş dalgalar; episodik, düşük amplitüdlü hızlı aktivite ve elektriksel aktivitenin belirgin yaygın azalmasıdır (electrodecrement iktal eeg pattern).

 

AYIRICI TANI

Sütçocukluğu döneminde görülebilen bazı nonepileptik paroksismal olaylar veya epizodik semptomlarla karışabilmektedir.

Selim uyku myoklonisi, sandifer sendromu, pallid senkop, paroksismal distoni, veya koreathetoz, Masturbasyon, paroksismal tonik upgaze,Uyku myoklonileri, hiperekpleksia, infantil kolik

 

TEDAVİ

Erken dönemde tedavinin başlatılması ve etiyoloji prognoz açısından en önemli faktörlerdir. Tuberoskleroz tanısı alan hastalarda vigabatrin ilk tercih olmakla beraber ACTH ve vigabarin tüm hastalarda en etkin tedavi olarak bilinmektedir. Her iki tedavi yönteminin etkinlik ve yan etkileri göz önüne alınarak hasta bazında seçim yapılması en uygunudur. Amerika birleşik devletlerinde natür ACTH ön planda kullanılırken, Avrupa da Vigabatrin, Japonya da sentetik ACTH  kullanılmakta tedavi protokollerinde (ilaç seiimi, dozlar ve tedavi süresi) bu faklı kullanıma bağlı henüz  son söz söylenmemiştir.

Spesifik tanı almamış hastalarda b6 fosfat 20-30mg/kg/gün bir hafta denenmesi, bu dönemde etiyolojik faktörlere yönelik ileri tetkiklerin yapılması, b6 ‘ya yanıtsız olgularda vigabatrin başlanılarak hızla hedef doza çıkılması, tam yanıt EEG ve klinik elde edilmemiş ise tedaviye ACTH (sentetik) 2 hafta sonunda ACTH  azaltılarak 3 haftada kesilir. Yanıtsız vakalarda Topiramate, Valproik asit ve benzodiazepinler tedaviye eklenebilir.

Vigabatrin tedavisindeki en önemli sakınca 9-16 yaş çocuklarda %30 varan periferik görme alanı bozukluğuna yol açtığının bilinmesidir. Ancak çalışmalar aynı durumun bebek ve sütçocukları içinde geçerli olduğuna dair bir kanıt bugüne kadar gösterilememiştir. Muhtemelen bebeklerin uyku dönemlerinin uzun olması melatonin gibi antioksidan maddelerin bu yaş grubunda yüksek seviyede olmaları gibi faktörlere bağlı vigabatrinin retinada depolanması daha yavaş olabildiği speküle edilmektedir. Tüm bunlara rağmen vigabatrin tedavisi öncesi ve 3-6 ay aralar ile hastanın retinal değerlendirilmes, tedavinin 6 ay ile sınırlandırılması önerilmektedir. Vigabatrin tedavisi başlandığında bazal ganglion, medulla oblangata ve beyin sapında hiperintensite görüldüğü zamanla bu bulgunun kaybolduğu bilinmektedir. Son dönemde rat larda vigabatrin in erken apoptozise neden olabildiği gösterilmiştir bebeklerde klinik karşılığı henüz bilinmemektedir.

Özellikle ABD ve Japonya da ACTH ilk tercih olarak kullanılmaktadır ABD de natür ACTH  yüksek dozlarda ve uzun süreli kullanılması önerilirken, Japonya’da sentetik ACTH gün aşırı düşük doz verilmektedir. Doğal ve sentetik ACTH ‘ın etkinlikleri ve yan etkileri henüz yeterince karşılaştırılmamış olmasına rağmen ACTH’ın %40 oranında etkin olduğu düşünülmektedir. Özellikle kilo alımı, infeksiyonlara eğilimin artması, ca-fosfor metabolizmasındaki etkileri, serebral atrofi’ye yol açabildiği bilinmektedir. Seçilmiş olgularda ketojenik diyet uygulanabilmektedir. Lokalize bulgusu olan ve ilaçla nöbetleri kontrol edilemeyen hastalarda odağa yönelik cerrahi tedavi ve tedaviye yanıtsız drop atakları olan hastalarda total kallosotomi düşünülebilir.

PROGNOZ

Hastaların çok büyük bir bölümünde prognoz oldukça ağırdır. Hastaların %5-15’inde 2 yaşını varmadan kaybedilebilir (semptomatik grup). Global mental retardasyonun yanısıra, davranış bozuklukları, otizm, hiperkinezi, kognitif bozukluklar, dirençli fokal-jeneralize nöbetler görülebilir (Lennox-Gastaut sendromu). Hastaların %60’ında tedaviye dirençli diğer nöbet tipleri ortaya çıkar.  Motor disabilite %50, ciddi, kognitif ve davranış bozukluğu hastaların üçte ikisinde görülür. Ancak %5-10’unda tam iyileşme görülür. Prognozu belirleyen en önemli faktör etiyolojik nedenler ve uygun tedavi olarak belirlenmiştir.  Atak başlangıcında aksiyal hipotoni, el yaklamasının ve göz temasının olmayışı olumsuz prognozun işaretleridir.